Catastrophe nucléaire, aérienne, électrique, sanitaire, autant de situations où lorsqu’un incident se produit, on n’hésite pas à pointer du doigt l’humain et pourtant, ce sont généralement ces mêmes êtres humains qui permettent d’éviter les accidents.
Nous sommes vendredi en fin d’après-midi, Monsieur B. est sous anesthésie au bloc opératoire dans un établissement de soins de santé quelconque, dans une ville qui ressemble à toutes les autres. L’équipe chirurgicale qui s’occupe de lui opère depuis le matin dans la même salle. Dans la salle voisine le programme opératoire est terminé, un sachet de sang commandé pour le dernier patient est oublié dans le frigo commun aux deux salles. Dans la première salle, Monsieur B. va devoir être perfusé, l’anesthésiste va alors chercher la perfusion normalement commandée et stockée dans le frigo commun. Il injecte le sang sans vérifier s’il s’agit bien du sang de Monsieur B. C’est seulement lorsqu’il remplira la feuille d’anesthésie qu’il s’apercevra que le numéro inscrit sur la perfusion ne correspondait pas à celui du patient. En fait, aucune commande de sang n’avait été passée pour le patient !
La consultation d’anesthésie ou le « Mais qu’est-ce qu’il me veut celui-là? »
Une à deux semaines avant l’intervention, Monsieur B. s’est trouvé confronté à une multitude de questions visant à connaître son état de santé actuel, ses antécédents chirurgicaux et médicaux. L’anesthésiste procède également à un examen clinique visant à appréhender ses constantes vitales (fréquence cardiaque, tension artérielle, évaluation pulmonaire et ouverture buccale).
Depuis 1994, la consultation d’anesthésie est obligatoire en France. Celle-ci a d’ailleurs permis de réduire considérablement les risques liés à l’anesthésie, le taux de mortalité étant passé en 20 ans de 1/13000 cas à 1/140000 cas. Concrètement, cette consultation doit permettre à l’anesthésiste d’évaluer l’état de santé du patient en pointant des éléments appelés facteurs de risques. Ces éléments agiront lors de l’intervention comme des « warning », c’est-à-dire des informations importantes pour votre bien-être, votre confort et votre sécurité. Il s’agit alors d’une phase de planification et d’anticipation. De plus, l’anesthésiste pourra dès ce moment-là prescrire des examens complémentaires ainsi que réserver des éléments particuliers, telle que la réservation de culots globulaires.
Il arrive que dans les gros hôpitaux français, l’anesthésiste chargé de la consultation ne soit pas forcément celui qui procédera à l’intervention. C’est pourquoi toutes les informations concernant le patient sont notées dans son dossier, dossier qui accompagnera le patient dès son entrée à l’hôpital et consulté par tous les professionnels de santé.
Là où tout va commencer...
Jour J, confortablement installé sur la table d’opération, diverses personnes s’agitent autour de Monsieur B., lui posent diverses questions, consultent son dossier... L’anesthésiste s’avance, s’exécute et injecte ainsi les drogues nécessaires. à partir de là, pour Monsieur B., c’est le trou noir !
La procédure de prise en charge au bloc opératoire est une procédure très standardisée et régie par des règles. Pour éviter bon nombre d’erreurs, tout le personnel de santé en charge du patient ce jour-là va consulter son dossier. Cette rapide évaluation vise à connaître l’état de santé du patient, la chirurgie prévue, etc. Le personnel de santé va également poser quelques questions de vérification générale (l’identité du patient et le côté à opérer) mais également des vérifications plus spécifiques, telles que les allergies du patient. L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a d’ailleurs mis au point une check-list que le personnel de santé doit annoter pour vérifier que toutes les recommandations ont été correctement appliquées (par exemple, vérification du matériel avant l’arrivée du patient).
Au niveau de l’anesthésie, sur la base du dossier, l’anesthésiste va savoir exactement ce dont souffre le patient et quels sont les problèmes auxquels il doit s’attendre. De cette façon, l’anesthésiste va se construire une représentation de l’état du patient. Cette représentation est qualifiée de statique. Cependant, pour être opérationnelle, cette représentation doit constamment évoluer selon l’état de santé du patient mais également en fonction du déroulement de l’intervention.
Ainsi, tout au long de l’intervention, l’anesthésiste ou l’infirmier-anesthésiste restera aux côtés du patient, pour vérifier ses constantes vitales sur les différents monitorings (fréquence cardiaque, tension artérielle, système respiratoire) et pour communiquer avec le chirurgien et les autres membres du bloc opératoire. Toutes les informations relatives au déroulement de l’intervention et à l’état de santé du patient sont reprises dans son dossier. Si jamais un problème apparaît, l’anesthésiste a à sa disposition différents algorithmes1 correspondant aux problèmes présents. En fonction des informations à sa disposition (chirurgien et monitorings), l’anesthésiste va alors décider de la procédure à suivre. Cela signifie que l’anesthésiste et le chirurgien travaillent main dans la main pour le bien du patient.
Et… il vécut heureux… en bonne santé
L’histoire se termine bien pour Monsieur B., les deux patients étant du même groupe sanguin, l’erreur n’a pas eu de conséquence. Des procédures ont alors été développées pour contrer ce genre d’incidents : signature de documents, vérification par plusieurs personnes, vignettes de vérification des culots globulaires commandés... Ainsi, chaque jour, des milliers d’hommes et de femmes font leur possible pour que tout se passe dans les meilleures conditions. Les êtres humains restent alors au cœur de la sécurité des systèmes et y tiennent un rôle déterminant. Cependant, le retentissement médiatique des accidents/incidents tend à faire perdre de vue le rôle crucial des êtres humains dans le maintien de la sécurité en anticipant les risques mais également en les récupérant en cours d’action. Comprendre le raisonnement médical et la production d’erreurs en associant plusieurs méthodes parfois interdisciplinaires est aujourd’hui un enjeu majeur pour la recherche.
Faisons le point:
[1] Un algorithme est un processus systématique de résolution, par le calcul, d’un problème. En d’autres termes, un algorithme est un énoncé d’une suite d’opérations permettant de donner la réponse à un problème.
Aller plus loin :
Houdart, P., Malye, F., Vincent J. (2009). Le livre noir des hôpitaux, Editions Calmann-Lévy, Paris, 262P.
Marty J. (2003). Organisation – Qualité. Gestion du risque en anesthésie-réanimation, Editions Masson, Paris, Recherche Mathématiques Appliquées, 321p
Amalberti, R. (1996). La conduite de système à risques. Presses Universitaires de France : Le Travail Humain, Paris.
Site internet de la Société Française d’Anesthésie- Réanimation : www.sfar.org
Valérie Neyns et Sébastien Deslandes
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